Definizione
La discopatia lombare consiste in una alterazione degenerativa del disco intervertebrale che progressivamente perde la sua elasticità, va incontro a fibrosi diminuendo di spessore, determinando un abbassamento dello spazio intervertebrale; tutto questo porta ad una alterazione del movimento a livello del segmento interessato con comparsa della lombalgia. Può interessare un solo disco o essere estesa a più dischi; i livelli più frequenti sono L4-L5 e L5-S1.
Sintomatologia
Nella lombalgia ad insorgenza acuta il dolore a livello lombare è molto intenso, spesso con la deviazione della colonna da un lato a causa del dolore (scoliosi antalgica) e difficoltà a mantenere la stazione eretta. Quando il dolore si cronicizza tende a diminuire di intensità ma diventa più frequente fino ad assumere un carattere di continuità.
Diagnosi
Viene ottenuta con la risonanza magnetica nucleare. Il segno caratteristico è la presenza del black disk (disco nero) che appare più scuro rispetto ai dischi normali e si presenta ridotto in altezza. Con questo esame si evidenzia anche l’eventuale presenza di una protrusione o ernia discale associata.
Terapia
Nella fase acuta il trattamento è conservativo e consiste nel riposo a letto per qualche giorno e nell’uso di farmaci antidolorifici e miorilassanti. Nelle forme croniche è indicato il trattamento fisioterapico; è importante inoltre cercare di svolgere una regolare attività fisica. Quando la terapia conservativa non sortisce effetto ed il dolore assume un andamento continuo tale da rendere difficoltosa la propria attività lavorativa o anche lo svolgimento delle semplici attività della vita quotidiana, è allora indicato il trattamento chirurgico.
Intervento chirurgico
Dato che la genesi del dolore è dato dalle alterazioni del movimento a livello del segmento interessato, l’intervento consiste nella fissazione del segmento alterato con viti e barre peduncolari. Tale intervento viene eseguito con la tecnica percutanea miniinvasiva (v. descrizione nel capitolo apposito).
Il paziente si alza la mattina dopo l’intervento e viene dimesso il giorno successivo. Può subito riprendere vita normale evitando grossi sforzi per 2 mesi.
SPONDILOLISTESI E SPONDILOLISI
Definizione
Il termine spondilolistesi indica una condizione in cui si verifica uno scivolamento in avanti di una vertebra rispetto all’altra. Quando è presente una lesione nella continuità dell’arco vertebrale posteriore si parla di spondilolisi.
Le spondilolistesi vengono classificate in diversi gruppi:
displastica: è una spondilolistesi associata a displasia dell’ultima vertebra lombare e della parte superiore del sacro con ipoplasia degli elementi posteriori e alterazioni delle faccette articolari che non sono più in grado di garantire una sufficiente stabilità, favorendo così lo scivolamento vertebrale.
istmica: è il tipo più comune ed è dovuto ad una lesione della parte interarticolare. Vi sono tre sottotipi. Il sottotipo A (litico) consiste nella separazione della parte interna delle faccette articolari, delle lamine e dei processi spinosi posteriormente dal corpo vertebrale, dai peduncoli e dalle faccette superiori anteriormente. Nel sottotipo B si verifica un allungamento della parte interarticolare senza separazione; è spesso conseguenza di ripetute microfratture. Il sottotipo C è invece dovuto ad una frattura acuta dell’articolazione.
degenerativa: si verifica generalmente in tarda età ed è conseguenza di alterazioni degenerative che comportano erosioni a carico delle faccette articolari e perdita dell’integrità del disco intervertebrale.
post-traumatica: insorge a distanza dopo una lesione della colonna in assenza di una frattura della parte interarticolare.
patologica: rientrano in questa categoria le forme dovute a malattie generalizzate dell’osso che interessino i peduncoli, la parte interarticolare e le faccette così come le forme iatrogene insorte dopo interventi chirurgici alla colonna.
In base al grado di scivolamento della vertebra rispetto all’altra vengono classificate in quattro classi:
Grado 1: da 0 a 25%
Grado 2: dal 25 al 50%
Grado 3: dal 50 al 75%
Grado 4: oltre il 75%
Sintomatologia
Il sintomo più frequente è il dolore che può essere sia muscoloscheletrico che radicolare. Generalmente il paziente si lamenta di dolore lombare che si può poi estendere ad uno o entrambi gli arti inferiori.
Diagnosi
La semplice radiografia della colonna lombare nelle due proiezioni (antero-posteriore e laterale) permette già di porre la diagnosi, fornendo anche indicazioni, nella proiezione laterale, sul grado di scivolamento. Nella proiezione antero-posteriore si evidenzia l’eventuale presenza di una scoliosi associata alla spondilolistesi. Utile anche l’esecuzione delle radiografie dinamiche in flesso-estensione che consentono di valutare la severità dell’instabilità. La TAC lombare visualizza bene la componente ossea, in particolare le faccette, la parte interarticolare, il canale spinale e permette anche di evidenziare l’eventuale presenza di una spondilolisi associata. La Risonanza magnetica nucleare fornisce una visione di insieme e fornisce informazioni sullo stato del disco intervertebrale e delle strutture legamentose.
Radiografia in laterale di listesi L4-L5 e L5-S1Nmr di listesi L5-S1 con pseudo ernia L5-S1
Terapia
Nella fase iniziale ed in assenza di deficit neurologici il trattamento è conservativo e consiste sia in una terapia farmacologica con farmaci antiinfiammatori non steroidei e miorilassanti che in trattamenti di tipo fisioterapico. Nei casi non rispondenti alla terapia conservativa o in presenza di deficit neurologici o quando si osserva un progressivo aumento dello scivolamento è indicata la soluzione chirurgica.
Intervento chirurgico
L’intervento consiste nella stabilizzazione con viti peduncolari ed eventualmente nel posizionamento di uno spaziatore (cage) nello spazio discale; quando sono presenti sintomi radicolari è indicata anche una decompressione del canale vertebrale (laminectomia). E’ invece controversa, e va valutata caso per caso, l’utilità del riallineamento delle due vertebre in quanto non sembra necessario per la scomparsa dei sintomi ed in alcuni casi (specialmente quando non viene effettuata la decompressione) può anche aumentare il rischio di un danno neurologico.
Dopo l’intervento il paziente viene fatto alzare la mattina dopo e dimesso dopo qualche giorno. Può riprendere subito una normale attività evitando grossi sforzi per circa 2 mesi.
